Ecoendoscopia

CANAL DE ECOENDOSCOPIA

Dr. Alexandre Gomes

 

 

Aplicabilidade clínica e recomendações baseadas no

I Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia

 

Fig

A ultrassonografia endoscópica (USE), ou ecoendoscopia, é a associação da endoscopia com a ultrassonografia convencional, onde um transdutor ultrassonográfico é acoplado na ponta do endoscópio. Assim, guiado pela vi­são endoscópica, um exame ecográfico pode ser realizado junto a órgãos e estruturas internas do trato digestório. A associação de transdutores modernos, que atingem frequência de até 30 MHz, como no caso de alguns miniprobes, com a proximidade dos órgãos estudados, possibilitou a obtenção de imagens ecográficas de alta re­solução, definindo com precisão as camadas da parede do trato digestório e permitindo análise detalhada de órgãos e estruturas adjacentes.

 

    

 

Fig 3 - Ecoendoscópio setorial e agulha de punçãoExistem dois tipos básicos de ecoendoscópios: com transdutor setorial e com transdutor radial.

 

 Ecoendoscópio setorial:  é aquele em que a imagem ultrassonográfica é longitudinal ao tubo de inserção do aparelho, com campo de visão de 100 graus, para os aparelhos de última geração, e com frequências de 5,0, 7,5 , 10 e 12 MHz. Essa orientação do feixe de imagem permite a realização de punções eco­guiadas, por meio da introdução de agulha pelo canal de trabalho do endoscópio.

 

  

 

 

 

Ecoendoscópio radial: é aquele em que o feixe de imagem é perpendicular ao tubo de inserção do aparelho, produzindo uma imagem em 360 graus, porém com a desvantagem de não permitir a realização de punção ecoguiada. Suas frequências também são de 5, 7,5 e 10 MHz (figura ao lado).

 

 Para avaliação de pequenas lesões superficiais da parede gastrointestinal, dispomos ainda da sonda mi­niprobe de ultrassonografia endoscópica. Trata-se de uma fina sonda dotada de um pequeno transdutor na sua extremidade, com a vantagem de po­der ser introduzida pelo canal de trabalho do endoscó­pio, apresentando diâmetro de até 2,8 mm. Seu sistema radial permite uma imagem em 360 graus, disponíveis nas frequências de 12,20 ou 30 MHz. Sua alta frequên­cia possibilita imagem detalhada de todas as camadas da parede do trato digestório.

 

 As indicações de ecoendoscopia são várias: estadiamento de neoplasias intraluminais gastrointes­tinais; avaliação de lesões submucosas, de doenças pancreato­biliares, de afecções mediastinais, de lesões perianais, de lesões extraluminais, identificadas por outros mé­todos de imagem; aplicações terapêuticas diversas.  A possibilidade de realização da punção ecoguiada tem sido de extrema importância para selar o diagnóstico de variadas patologias, especialmente no cânceres, evitando cirurgias em diversas situações.

 

ECOENDOSCOPIA PARA INVESTIGAÇÃO DE LESÃO SUBEPITELIAL

 

Uma vez identificada uma lesão submucosa, a ecoendos­copia é o principal exame para o esclarecimento diagnóstico, pois permite acurada diferenciação de lesões intramurais com compressões extrínsecas, além de medir com precisão a extensão e visibilizar a relação com vasos e estruturas adjacentes. Além disso, muitas vezes, é possível definir com precisão a camada de origem e o tipo de lesão, baseando-se nas características ecográficas e principalmente na citologia adquirida por punção ecoguiada.

 

A_lesão submucosa mais comum do trato digestório é o GIST (tumor estromal gastrointestinal) gástrico, que geralmente se origina da muscular própria, e é hipoecogênica. Lesões maiores que 4 cm, com áreas cís­ticas ou hiperecoicas e limites imprecisos, podem sugerir malignidade. A presença de infiltração local e/ou linfonodomegalia regional é fortemente sugestiva de maligni­dade, porém pouco frequente. Ando et al., comparando características endoscópicas, ecográficas e citológicas, ve­rificaram que os únicos fatores favoráveis à malignidade, com significância estatística, foram a presença de mais de cinco mitoses no campo de maior aumento e um índice de proliferação celular médio de 3,4 para lesões malignas, e de 1,1 para benignas.

               

 

No esôfago, a lesão submucosa mais comum é o leiomioma (figura ao lado), que também se origina da camada muscular própria (quarta camada), cujas características ecográficas são de di­fícil diferenciação com às do GIST, com tendência de serem mais hipoecoicas e homogêneas. É importante observar que o GIST é raro no esôfago,

Algumas lesões apresentam características ecográfi­cas típicas, como no caso do lipoma , que é hiperecogênico e origina-se da submucosa (terceira camada).

Duplicações císticas de esôfago e de estômago apare­cem como estruturas anecoicas, porém sua ecogenicidade pode variar de acordo com seu conteúdo, que quando muito espesso, faz com que essas estruturas se apresen­tem hiperecogênicas, podendo ser confundidas com lesões sólidas. A duplicidade de suas paredes é descrita como um dado importante, porém na prática, é de difícil identificação.

Em indivíduos assintomáticos, com lesões subepiteliais maiores do que 20 mm no esôfago, estômago ou duodeno ou com características de malignidade na ecoendoscopia (contornos irregulares, focos ecogênicos maiores do que 3 mm, áreas císticas maiores do que 4 mm, tamanho maior do que 4 cm), a punção ecoguiada tem seu valor.  

 

Recomendação:

A ecoendoscopia tem acurácia próxima a 100% no diagnóstico diferencial entre lesão subepitelial e compressão extrínseca de esôfago, estômago e duodeno. Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1. Três estudos que avaliaram a acurácia da ecoendoscopia no diagnóstico diferencial entre lesão subepitelial e compressão extrínseca do trato digestivo superior se destacam pela casuística expressiva e pela comparação dos achados ecoendoscópicos com outros métodos de imagem, avaliação intraoperatória, biópsias e seguimento clínico. Avaliando respectivamente 50, 150 e 160 lesões elevadas, os autores observaram acurácia da ecoendoscopia de 100, 92 e 96% na diferenciação de lesões parietais das compressões extrínsecas. O desconhecimento da história natural do tumor estromal (GIST) gastroduodenal prejudica o planejamento diagnóstico e terapêutico destas lesões. Em pacientes assintomáticos, portadores de lesões subepiteliais esofágicas, gástricas, duodenais, maiores de 20mm, hipoecóicas ou com sinais ecoendoscópicos sugestivos de malignidade (focos hiperecoicos maiores que 5mm, áreas císticas maiores 5mm, borda externa irregular), sugere-se a indicação de amostragem tecidual, que, na maior parte das vezes, é factível por biópsia ecoguiada. A enucleação endoscópica de lesões com as característica acima citadas e localizadas na mucosa profunda ou submucosa é conduta aceitável. Recomendação: D - votação 100%; Evidência nível 5. A recomendação acima se refere à questão se as lesões supepiteliais devem ser biopsiadas, frente ao potencial, ainda que pequeno, de malignidade. Buscaram-se estudos que analisaram características ecoendoscópicas das lesões que indicariam malignidade. Há estudos de corte transversal, em que os critérios para a indicação de ressecção cirúrgica já foram firmados, correlacionando-se então, retrospectivamente, o diagnóstico anatomopatológico com os achados ecográficos. Nestes estudos, o tamanho superior a 3cm, margens irregulares e padrão ecográfico heterogêneo

implicam, individualmente, em chance de malignidade da ordem de 30%. Raros estudos tentaram realizar acompanhamento ecoendoscópico de lesões subepiteliais do trato digestivo alto.  Em geral, nota-se que a taxa de aderência dos pacientes a estes acompanhamentos é baixa, ficando em cerca de 50% e que, em período inferior a 2 anos, lesões de até 20mm são estáveis, raramente apresentando aumento significativo do tamanho ou alteração do padrão ecográfico.

 

Recomendação:

Lesões subepiteliais com aspecto endoscópico típico de pâncreas ectópico, não demandam ecoendoscopia para avaliação adicional. Recomendação: D - votação 100%; Evidência nível 5. Embora não existam estudos específicos a este respeito, os relatores, baseados em sua experiência pessoal, sugeriram inserir esta recomendação, que visa à redução de morbidade e custos relacionados a exames desnecessários.

 

Recomendação:

Procedimentos endoscópicos invasivos, tais como macrobiópsias, punções e “polipectomias” devem ser evitados para lesões subepiteliais, sem avaliação ecoendoscópica prévia. Recomendação: D - votação 100%; Evidência nível 5. Embora não existam estudos específicos a este respeito, os relatores, baseados em sua experiência pessoal, sugeriram inserir esta recomendação, que visa à redução de morbidade relacionada a estes procedimentos.

 

ECOENDOSCOPIA PARA AVALIAÇÃO DE NEOPLASIAS INTRALUMINAIS

 

A ecoendoscopia é o método de maior acurácia para o estádio T e N das neoplasias intraluminais do trato diges­tório, em especial para o esôfago, estômago e reto. A con­duta diante de um paciente com neoplasia gastrointestinal intraluminal pode ser alterada de forma significativa, após a realização da ecoendoscopia. Para o estádio M, o método apresenta restrições, uma vez que seu campo de visibilização é limitado. Entretanto, a presença de ascite, derrame pleural, metástases hepáti­cas, mediastinais e do tronco celíaco, são facilmente visi­bilizadas, com a vantagem de poder obter amostras pela punção ecoguiada.

 

ECOENDOSCOPIA PARA O ESTADIAMENTO DO CÂNCER ESOFÁGICO

 

 No câncer de esôfago, um estadiamento acurado é de fundamental importância, para se definir a sobrevida e o tipo de tratamento (endoscópico, cirúrgico curativo ou paliativo, com ou sem terapia neoadjuvante). Entre os métodos de imagem, a ecoendoscopia é o método de melhor acurácia, porém seus resultados estão diretamente relacionados à experiência do endoscopista, ao uso de mi­nissondas para lesões superficiais e à realização de dilatação seguida de ecoendoscopia, no caso de tumores estenosan­tes. Sua acurácia para o estádio T é em torno de 85%  e para o estádio N, de 75 a 80%. Os resultados costumam ser melhores para os estádios T3 e T4 (> 90%) do que para os estádios TI e T2 (Figura 2.4.5). Porém, o uso de miniprobe melhora de forma significativa os resultados para os está­dios TI e T2.

A suspeita de metástase em linfonodo se..dá quando este mede acima de 1 cm, tem formato arredondado, é hipoecoico e de bordas definidas. Quando esses quatro critérios estão presentes, tem-se uma sensibilidade em torno de 80%. Porém, isso ocorre em uma minoria dos casos, sendo a punção ecoguiada importante para se con­firmar malignidade.

 

Recomendação:

A acurácia da ecoendoscopia com punção ecoguiada para estadiamento do câncer esofágico é superior a 85 e 75% para o estadiamento da profundidade de invasão na parede (T) e da situação dos linfonodos (N), respectivamente. Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1. É farta a literatura que trata da acurácia da ecoendoscopia no estadiamento do câncer esofágico. Através do uso das palavras-chave

endoscopic ultrasound, endosonography, esophageal cancer, impact, accuracy, foram identificadas 248 referências, dentre elas duas revisões, uma não sistemática e outra sistemática agrupando 14 e 27 estudos respectivamente. Há também o estudo da acurácia do estadiamento ecoendoscópico T de lesões superficiais do esôfago, feito com sonda de 20MHz e que atinge o resultado esperado de 80%, chegando a 91% para lesões restritas à mucosa.

 

Recomendação:

O exame ecoendoscópico com punção ecoguiada identifica pacientes com doença irressecável, previamente classificados como ressecáveis pelo estadiamento com estudo tomográfico. Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 Destaca-se estudo que envolveu 125 pacientes portadores de câncer de esôfago, candidatos ao tratamento cirúrgico, submetidos ao estadiamento com tomografia, ecoendoscopia e ecoendoscopia com punção ecoguiada. Esta última alterou a conduta em quase 40% dos casos, especialmente por demonstrar doença mais avançada do que o que fora apontado pelo estudo

tomográfico. 24 Outros estudos mais antigos e com casuísticas menores, chegaram à mesma conclusão, porém com impactos diferentes, menor (10%) e maior (60%).

 

Recomendação:

O impacto da EE na conduta depende do protocolo de tratamento empregado pela equipe multidisciplinar, mormente aplicação de neodjuvância e mucosectomia endoscópica Recomendação: D - votação 100%; Evidência nível 5.Em quatro estudos de simulação de conduta (“outcome research”), o impacto das informações fornecidas pela ecoendoscopia na conduta, variou de 6 a 48%. A análise desta variabilidade revela que sua causa reside especialmente no protocolo de tratamento empregado pelo médico assistente do caso.

 

Recomendação:

A estenose afeta negativamente a acurácia do estadiamento ecoendoscópico do câncer esofágico Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1.

 

Recomendação:

Recomenda-se discutir com cirurgião e oncologista o benefício da dilatação da estenose maligna. As informação oferecidas pela ecoendoscopia nesta situação tem o potencial de alterar a conduta em até 20% dos casos.A dilatação da estenose maligna até 14mm se relaciona com baixo risco de perfuração, permitindo o exame ecoendoscópico completo. (Recomendação B – votação 100% Evidência nível 3) Destaca-se estudo prospectivo em que 81 pacientes portadores de câncer estenosante de esôfago foram submetidos à dilatação até 14mm, permitindo o exame ecoendoscópico completo em 85% deles, sem complicações. Em 15% dos casos, foram identificadas lesões ressecáveis.

 

Recomendação:

A ecoendoscopia com punção pode confirmar a inexistência de tumor residual de linfonodos de pacientes submetidos a neoadjuvância para tratamento de carcinoma esofágico, selecionando com maior precisão pacientes que se beneficiam de esofagectomia de resgate (Recomendação: B votação 100% Evidência nível 3) Em estudo retrospectivo, porém com casuística expressiva (n=97) e tempo médio de seguimento de 53 meses, observou-se que a ecoendoscopia com punção tem a capacidade de identificar pacientes com linfonodomegalia maligna pós-neoadjuvância. Estes pacientes não se beneficiam da esofagectomia de resgate.

 

ECOENDOSCOPIA PARA O ESTADIAMENTO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

 

MINIPROBENo adenocarcinoma gástrico a acurá­cia da USE para os estádios T e N, também é superior à tomografia computadorizada (TC), variando de 71 a 88% para o estádio T e de 77 a 80% para o estádio N. Subestadiamento em virtude de invasões microscópicas e superestadiamento consequente à fibrose ou às reações inflamatórias são mais frequentes no estádio T2.

Apesar de apresentar elevada acurácia para o estadia­mento TNM do câncer gástrico precoce, a ecoendoscopia não apresenta impacto substancial no manejo de pacien­tes com câncer gástrico avançado. A ecoendoscopia pode auxiliar no acompanhamento de pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúrgico, e também pode identificar o subgrupo com estadiamento T3 e T4, que se beneficiaria com o tratamento neoadjuvante.

Veja na figura ao lado pequeno adenocarcinoma intramucoso de antro gástrico que foi ressecado por mucosectomia. Exame realizado com miniprobe de 12 MHZ.

 

Recomendação:

Em pacientes com câncer gástrico avançado, apesar da elevada acurácia da ecoendoscopia no estadiamento T e N, as informações oferecidas pelo método não terão impacto na conduta, uma vez que a ressecção cirúrgica continua sendo indicada como primeira opção terapêutica. Estas informações serão úteis se protocolos de QT adjuvante forem aplicadas. Recomendação: D - votação 100%; Evidência nível 5. Cruzando-se as palavras-chave “EUS-endosonography-endoscopic ultrasonography-gastric cancer-gastric neoplasm”, foram encontrados pouco mais de uma centena de artigos relacionados. À exceção da lesão T1 intramucosa e da lesão M1, em todos os outros estadiamentos está indicada a gastrectomia, parcial, radical, paliativa ou a exploração laparoscópica e a informação oferecida pela ecoendoscopia terá pouco ou nenhum impacto na conduta. Não existem estudos comparativos utilizando a ecoendoscopia nesta situação, provavelmente porque há a sensação generalizada do baixo impacto do método. Ainda assim, os relatores deste consenso decidiram por colocar esta recomendação, no sentido de se reduzir morbidade e riscos acrescentados por exames desnecessários. Por outro lado, a maior parte dos estudos de neoadjuvância agrupam pacientes com adenocarcinoma avançado T3 e T4, sendo necessária a ecoendoscopia para a inclusão dos pacientes nestes protocolos.

 

Recomendação:

Em pacientes com câncer gástrico avançado, em que o estudo tomográfico e ultrassonográfico convencional não demonstram ascite ou carcinomatose, a ecoendoscopia identifica, em até 10%, pacientes com pequenos derrames na cavidade abdominal, que podem estar relacionados à carcinomatose peritoneal. Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1. Esta recomendação é baseada em estudo com casuística expressiva, onde 402 pacientes com adenocarcinoma gástrico e exame tomográfico sem evidências de ascite ou carcinomatose peritoneal foram submetidos à ecoendoscopia com minissonda de 12Mhz, na busca de pequenos derrames cavitários, em especial, aqueles localizados na retrocavidade dos epíploons. Com razão de verossimilhança de 105 (é 105 vezes mais provável que exista ascite do que o contrário seja verdade), sensibilidade de 60,7% e especificidade de 99,4%, a ecoendoscopia identificou ascite em 36 dos 56 pacientes. A identificação destes pequenos derrames peritoneais se relacionou

com carcinomatose na maioria dos casos.

 

Recomendação:

Quando o aspecto endoscópico do câncer gástrico deixar dúvida de seu caráter intramucoso, fica indicada a ecoendoscopia para estadiamento T e N antes da mucosectomia endoscópica com fins curativos. Recomendação: D - votação 100%; Evidência nível 5. Embora seja reconhecida a elevada acurácia da ecoendoscopia para o estadiamento T e N do câncer gástrico, atingindo cerca de 85 e 75%, respectivamente, a diferenciação do câncer intramucoso daquele com invasão da submucosa não é tarefa fácil para o método. Comparando a acurácia do exame endoscópico com o ecoendoscópico no diagnóstico diferencial do adenocarcinoma precoce gástrico, ambos os métodos avaliaram corretamente as lesões intramucosas e submucosas em 70% dos casos. Houve discreta vantagem do método ecoendoscópico para lesões do corpo gástrico, refletindo provavelmente a correta incidência do feixe sonoro sobre a lesão, tarefa difícil de ser completada no antro. A ecoendoscopia mais superestadiou, devido à reação desmoplásica, do que subestadiou devido a invasões microscópicas e micrometástases.  Os relatores do consenso reconhecem que, provavelmente, o endoscopista formado no Japão tenha mais facilidade em identificar endoscopicamente sinais de invasão da submucosa, explicando o fato de que a ecoendoscopia não seja considerada imprescindível antes da mucosectomia endoscópica, naquele país. Esta realidade pode não ser aplicável em nosso meio, justificando a recomendação acima e o seu nível de evidência.

 

Recomendação:

Frente ao quadro endoscópico de espessamento de pregas gástricas, com biópsia negativa, a ecoendoscopia diferencia os níveis de acometimento da parede gástrica, direcionando possibilidades diagnósticas. O envolvimento da submucosa e muscular própria sugere fortemente malignidade. Ascite e linfonodos são outros achados que podem ser oferecidos pela ecoendoscopia, e que reforçam a hipótese de doença maligna. Recomendação: A – votação 100%; Evidência nível 1. Uma ou mais pregas gástricas com mais de 10mm de espessura, após insuflação da câmara gástrica, define hipertrofia de pregas gástricas. São

vários os diagnósticos diferenciais possíveis, desde adenocarcinoma, linfoma, até doença de Ménétrier, passando por gastrite eosinofílica, Crohn e tuberculose, apenas para citar algumas. Quando as biópsias endoscópicas convencionais não são úteis, a ecoendoscopia desempenha papel fundamental. Analisando-se 61 pacientes com esta condição e submetidos à ecoendoscopia, o achado de espessamento de camadas profundas (submucosa e muscular própria) se correlacionou com malignidade, gerando razão de verossimilhança de 45 quando este achado esteve presente e de 0,102 quando esteve ausente. Foi o fator preditivo de malignidade mais importante detectado naquele estudo.

 

Recomendação:

A fim de obter fragmentos para análise histopatológica, a macrobiópsia feita com alça diatérmica tem melhor rendimento do que biópsia convencional ou com pinça jumbo. A macrobiópsia se relaciona com maior chance de complicação, mormente hemorragia. Recomendação: B - votação 100%; Evidência nível 2. Frente à situação de espessamento de camadas profundas à ecoendoscopia e biópsia convencional negativa, a comparação de biópsias realizadas com fórceps “jumbo” e macrobiópsias efetuadas com alça diatérmica em pequena casuística (n=8), revelaram eficácia de 50% para a primeira e 75% para a segunda, às custas de hemorragia clinicamente significativa em um dos casos submetidos à macrobiópsia com alça. Embora todos os 8 pacientes tenham sido seguidos e os casos negativos tenham recebido biópsias de espessura total para confirmação de benignidade, o reduzido número de pacientes e a falta de aleatorização, comprometeram a força da evidência dos achados.

 

ECOENDOSCOPIA PARA O ESTADIAMENTO DO LINFOMA GÁSTRICO

 

No linfoma gástrico, a USE possui importante papel no estadiamento locorregional, influenciando de manei­ra decisiva na conduta terapêutica, com acurácia para o estádio T de 91 a 95%, e para o estádio N de 77 a 83%. A punção ecoguiada de linfonodos pode aumentar de maneira significativa a acurácia no estádio N. Além do estadiamento, a USE, com auxílio da punção ecoguiada, é importante para seguimento e controle de tratamento.

 

linfoma gástrico 1Recomendação:

O papel da ecoendoscopia no linfoma MALT é a avaliação da profundidade da lesão na parede e dos linfonodos perigástricos. A acurácia da EE para avaliação do linfoma Malt é de 90% para estadiamento T e 80% para estadiamento N. Recomendação: A – votação 100%; Evidência nível 1. Vários estudos com casuísticas expressivas e padrão-ouro adequado atestam a elevada acurácia da ecoendoscopia no estadiamento T e N do linfoma gástrico, incluindo o tipo MALT.

 

 

 

Recomendação:

O exame ecoendoscópico e anatomopatológicos devem ser associados no seguimento de pacientes com linfoma MALT tratados clinicamente (erradicação do Helicobacter pylori ou quimio-radioterapia) para identificar pacientes refratários ao tratamento ou recidivas da doença.

 

 

 

 

     Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1.

Pelo menos dois estudos bem conduzidos atestam a utilidade da ecoendoscopia no seguimento de pacientes portadores de linfoma gástrico tipo MALT tratados através da erradicação do Helicobacter pylori ou através da quimio/radioterapia. Em ambos os estudos, em pouco mais da metade dos casos de recidiva, o exame histolopatológicos de fragmentos de biópsias é negativo e o exame ecoendoscópico sugestivo de recidiva ou refratariedade da doença após tratamento. O contrário, exame histopatológico positivo e exame ecoendoscópico negativo, ocorre nos demais casos de recidiva ou refratariedade.

 

 

 

ECOENDOSCOPIA PARA ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE RETO

 

No câncer de reto, dependendo do estádio, o tratamen­to pode ser realizado por ressecção transanal, por cirurgia via abdominal ou por quimio e radioterapia adjuvante. Portanto, um estadiamento preciso é de fundamental im­portância para se definir a melhor terapêutica.

Em pacientes com adenocarcinoma de reto, a USE auxilia na identificação do subgrupo com maiores benefícios com o tratamento neoadjuvante por meio da quimio/radioterapia (Nl ou T3- T4). A USE facilita a acurada identificação do câncer de reto passível de tratamento com ressecção local transanal (Tlsml). Os tumores mais profundos ou com metástase regional são ressecados por via transabdominaI.

A USE tem sido considerada o melhor método de es­tadiamento, superior à TC. Sua acurácia para o estádio T varia de 80 a 95%, e para o estádio N de 70 a 75%, com resultados inferiores, especialmente para os linfonodos menores que 5 mm. Mais uma vez, o papel da punção ­ecoguiada é de grande importância para se diferenciar linfonodos metastáticos dos inflamatórios. Assim, como no câncer esofágico, a presença de estenose pode contribuir para um subestadiamento. 

 

Recomendação

A acurácia da ecoendoscopia no adenocarcinoma retal é de 85% para estadiamento T e 75% para estadiamento N e os resultados parecem ser piores para as lesões mais distais, localizadas até 12cm da borda anal.

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1. Harewood et al. revisaram 202 resumos publicados entre 1985 e 2003 sobre o tema da acurácia da ecoendoscopia no estadiamento do câncer do

reto. Destes, 41 estudos foram incluídos, por atingirem o nível de qualidade determinado pelos autores. Em média, a acurácia da ecoendoscopia para o estadiamento do câncer do reto foi de 85% e 75%, respectivamente para T e N. Os autores chamam a atenção para o fato de que cifras menores foram encontradas nos estudos publicados mais recentemente, sugerindo que talvez os dados publicados inicialmente sobre este tema tenham superestimado a eficácia da ecoendoscopia nesta tarefa. Os impactos da EE no adenocarcinoma de reto médio e distal:

- identificar pacientes que podem se beneficiar de qt-rdt neoadjuvante (N1 ou T3-T4);

- identificar pacientes que vão se beneficiar de ressecção local transanal (até T1sm1)

- identificar recidivas precoces permitindo uma segunda intervenção com intuito curativo;

Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 3. Em estudo prospectivo, 80 pacientes com câncer de reto foram submetidos ao estadiamento com tomografia e com ecoendoscopia. A melhor acurácia da última para o estadiamento T apontou alto índice de subestadiamento da avaliação tomográfica, propiciando mudança de conduta em cerca de 30% dos pacientes.  Por outro lado, identificando lesões estadio I, o exame ecoendoscópico seleciona potenciais candidatos para a ressecção local transanal do câncer do reto cuja indicação será também condicionada à ausência de lesões à distância e tipo histopatológico menos agressivo.

Trinta por cento dos pacientes submetidos à ressecção completa da recidiva locorregional do câncer de reto têm sobrevida de 5 anos. O marcador CEA aumenta 4 a 6 meses antes da manifestação clínica das recidivas. Contudo, em cerca de 10 a 30% dos casos, a tomografia, a cintilografia e a laparotomia não identificam o foco de recidiva neoplásica. Além do mais, ressalta-se que as recidivas pélvicas não levam ao aumento dos níveis de CEA em várias ocasiões. São nestas situações que se encaixa o exame ecoendoscópico. A ecoendoscopia com punção ecoguiada tem sensibilidade, especificidade e acurácia de 90% para o diagnóstico de recidiva locorregional após ressecção cirúrgica do câncer do reto. Estes autores sugerem que, após a ressecção cirúrgica do câncer do reto, o exame ecoendoscópico seja incluído no seguimento destes pacientes, a cada 3 meses nos primeiro 2 anos e semestralmente a partir de então por mais 3 anos. A punção ecoguiada deve ser feita quando forem encontrados nódulos, espessamentos, linfonodomegalias compatíveis com a suspeita de recidiva locorregional da neoplasia. A ultrassonografia transretal realizada com sondas rígidas e com ecoendoscópios dedicados têm resultados semelhantes para a avaliação do adenocarcinoma do reto médio e distal.

 

Recomendação:

É escassa a literatura sobre a utilidade da EE com punção de lesões subepiteliais de colorreto. O grupo de consenso infere que a conduta sugerida para lesões subepitelais do trato digestivo alto seja utilizável para o colorreto. Embora não haja evidência, o grupo recomenda a antibioticoprofilaxia nas punções através da parede colorretal  Recomendação D. Votação 100%. Evidência nível 5. Em 22 pacientes com lesões extrínsecas pericolorretais, foi possível firmar diagnóstico histopatológico correto, através da punção ecoguiada, em 21 deles (95,5%). Nos onze pacientes com antecedentes de neoplasia maligna, dez deles tiveram recidiva confirmada. Nos outros onze, sem antecedentes oncológicos, em 4 deles, foi confirmada alguma malignidade. Estes resultados apontam para a possibilidade que houve forte viés de seleção destes pacientes. De fato, as lesões foram detectadas inicialmente por outros métodos de imagem, e, pelas características clínicas ou de imagem da lesão, indicou-se a amostragem tecidual. A via ecoendoscópica foi eleita pela localização pericolorretal das massas.

 

ECOENDOSCOPIA PARA O DIAGNÓSTICO DO ENVOLVIMENTO RETAL DA ENDOMETRIOSE PÉLVICA PROFUNDA

 

Recomendação:

Para endometriose pélvica profunda, a ecoendoscopia tem sensibilidade e valor preditivo negativo de quase 100% para a detecção de endometriose retal, orientando estratégia operatória mais precisa e adequando a equipe cirúrgica. Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 2. A endometriose acomete entre 8 e 15% das mulheres na idade fértil. A forma intestinal da endometriose está presente até 37% das portadoras da doença. Até 95% das lesões intestinais se encontram no reto e no sigmóide.  Vários estudos descrevem a sensibilidade e a especificidade do exame ecoendoscópico de respectivamente 95 e 90%, para a detecção da endometriose profunda com envolvimento do reto e do cólon sigmóide Quando comparado o exame ecoendoscópico à ressonância magnética e à ecografia transvaginal, destaca-se a maior especificidade e o valor preditivo negativo quase absoluto do método, significando que o achado de normalidade praticamente exclui endometriose no reto e no sigmóide.

 

ECOENDOSCOPIA PARA O DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E ESTADIAMENTO DO CÂNCER PANCREÁTICO

 

Sabe-se que a sobrevida nos casos de câncer de pâncreas é baixa e a indicação de tratamento cirúrgico curativo acon­tece em pouco mais de 14% dos pacientes. O estadiamento preciso é de fundamental importância para uma correta indicação de tratamento cirúrgico ou paliativo.

A USE pode, muitas vezes, identificar pequenas lesões, difíceis de serem visibilizadas até nos exames de TC e RM. Falso-negativos podem ocorrer na presença de pancreatopatias crônicas, pancreatites agudas recentes e carcinoma infiltrante difuso.

Para os estádios T e N a USE apresenta sensibilida­de maior que 90%. Em estudo recente, de casuística expressiva, com mais de 400 casos de adenocarcinoma pancreático, a acurácia do método para detectar lesões de até 2 cm, de 2 a 3 cm e maiores de 3 cm foi de 92, 86 e 86%, respectivamente. Entretanto, a ecoendoscopia não se mostra sensível para o câncer de pâncreas na presença de pancreatite ou quando o tumor é infiltrativo. A eco­textura marcadamente heterogênea pode levar a achados diagnósticos falso-negativos.

Tanto a USE radial quanto a setorial apresentam sensi­bilidade de aproximadamente 80% para a detecção de    in­vasão tumoral da veia mesentérica superior e porta, sendo inferiores à tomografia com contraste. Uma recente metanálise sobre o valor da ecoendoscopia na detecção de invasão vascular, nos tumores pancreático e periampular, revelou uma sensibilidade e especificidade de 73 e 90,2%, respectivamente (figuras 7a e 7b).

Para avaliar a ressecabilidade de um nódulo pancreático sólido, a USE apresenta alto valor preditivo positivo, mas baixo valor preditivo negativo: A USE e a TC são conside­rados métodos complementares para essa avaliação.

A punção ecoguiada (Figura 16a e 16b) possibilita o diagnóstico citológico com diferenciação entre os diversos tipos de tumores e a confirmação de possíveis linfonodos malignos. Nos casos de irressecabilidade do tumor, a pun­ção é de fundamental importância para confirmar o tipo de tumor e instituir o tratamento paliativo (QT e RT). São consideradas vantagens desse método, em relação à punção guiada pela tomografia, a possibilidade de obter amostras de tecido de pequenas lesões, pequenos linfonodos, e a me­nor possibilidade de disseminação peritoneal.

A neurólise do plexo celíaco, guiada por ecoendos­copia, para a paliação da dor relacionada ao câncer pancreático é segura e efetiva. Entretanto, esse trata­mento é menos efetivo para a dor crônica da pancrea­tite crônica.

 

Tumores neuroendócrinos funcionantes ou não funcionantes são raros. Sua suspeita, muitas vezes, ocorre com base nos sintomas clínicos e exames laboratoriais, entre­tanto, não raramente, são achados incidentais nos exames de imagem abdominal. A única opção para tratamento curativo desse tumor é sua ressecção cirúrgica. Portanto, a localização precisa da lesão e a certeza diagnóstica são fun­damentais para o cirurgião. A ecoendoscopia é considerada o método de melhor acurácia diagnóstica, identificando tumores menores que 1,0 cm, com alto grau de precisão, com a vantagem de permitir o diagnóstico citológico pela punção ecoguiada.

Seu aspecto ecográfico característico é de nódulo sóli­do, com ecogenicidade variável e_bem delimitado. Entretanto, lesões mistas ou predominantemente císticas podem ocorrer.

Estudos prospectivos demonstram uma sensibilidade da ecoendoscopia para o diagnóstico dessas lesões de 82 a 93%.

 

 

Recomendação:

A ecoendoscopia radial ou linear têm sensibilidade acima de 90% para a detecção do nódulo sólido pancreático, mesmo para lesões menores de 20mm.  Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1. Em pacientes em que o arco duodenal esteja excluído do trânsito, estes resultados ficam comprometidos para lesões na cabeça do pâncreas e processo uncinado. Recomendação: D – votação 100%; Evidência nível 5. A acurácia da ecoendoscopia na detecção do adenocarcinoma pancreático, na sua apresentação mais comum, o nódulo sólido, é, em geral, superior a 85%. Recentemente, em casuística expressiva, com mais de 400 casos de adenocarcinoma pancreático, a acurácia do método para detectar lesões de até 2cm, de 2 a 3cm e maiores de 3cm foi de 92, 86 e 86%, respectivamente, demonstrando que os tumores “T1” são também detectados com elevada acurácia pelo método. Embora se encontrem descrições do estudo

ecoendoscópio do pâncreas proximal em pacientes submetidos a operações que excluem o arco duodenal do trânsito, os relatores do consenso preferiram

colocar esta ressalva, em virtude da experiência pessoal de cada um.

 

 

            Recomendação:

As causas de falso negativo para ecoendoscopia no diagnóstico de câncer de pâncreas são: pancreatite crônica associada, característica infiltrativa do tumor, episódio recente de pancreatite aguda, diferenciação da ecogenicidade entre o pâncreas ventral e dorsal. Nos casos em que a suspeita diagnóstica persiste, vale a pena repetir o exame dentro de 1-2 meses Recomendação: B - votação 100%; Evidência nível 2 Esta recomendação se baseia nos achados de um único estudo

multicêntrico e retrospectivo, onde se agruparam 20 casos de pacientes portadores de adenocarcinoma pancreático em que o exame ecoendoscópico não visibilizara a lesão. Foi possível identificar as causas acima descritas a fim de explicar os resultados falsos-negativos do métodos. Repetindo-se o exame

em 2 meses, 5 dos 20 casos foram corretamente identificados pela ecoendoscopia.

 

 

 

 

           Recomendação:

A ecoendoscopia radial e linear tem sensibilidade acima de 80% para a detecção de invasão da veia mesentérica superior e veia porta. Estes valores não se repetem para a avaliação da artéria mesentérica superior, especialmente para lesões maiores de 30mm. Recomendação: B – votação 100%; Evidência nível 2. No estadiamento do câncer pancreático, as séries mais antigas descrevem sensibilidades do exame ecoendoscópico para a detecção da invasão da veia mesentérica superior e veia porta superiores a 90%.  Os estudos prospectivos e mais recentes apresentam valores menores, variando de 60 a 80%. Em relação à detecção de invasão da artéria mesentérica superior, a ecoendoscopia apresenta menor sensibilidade do que a tomografia helicoidal, provavelmente porque esta última conta com a possibilidade de estudar a lesão em diferentes momentos após injeção de meio de contraste. A graduação do nível de evidência se baseia no fato de que, na maior parte destes estudos, o padrão-ouro utilizado para a detecção da invasão vascular, venosa ou arterial foi a arteriografia ou a exploração cirúrgica, métodos com limitações próprias para esta tarefa. Por motivos óbvios, o padrão-ouro ideal, a avaliação histopatológica da parede vascular não pode ser realizado em todos os casos.

 

Recomendação: A ecoendoscopia tem elevada acurácia para predizer a ressecabilidade do nódulo sólido do pâncreas e menor acurácia para predizer a irressecabilidade.  Recomendação: B - votação 100%; Evidência nível 2 Esta conclusão é conseqüência da capacidade da ecoendoscopia em avaliar avaliação de eixos venosos e arteriais. A menor acurácia do método para avaliação de invasão de artéria mesentérica superior reduz sua capacidade de predizer irressecabilidade.

 

Recomendação: Técnicas de biópsia virtual de tumores pancreáticos, tais como elastografia, estão em avaliação.  Recomendação: B - votação 100%; Evidência nível 2 Recentemente foi introduzida técnica de biópsia virtual em ecoendoscopia. Trata-se da elastografia que consiste na avaliação da consistência do nódulo pancreático, através da avaliação do padrão de reflexão das ondas sonoras, analisado por programa específico que transforma esta informação em cores. As lesões mais “duras” adquirem aspecto azulado à elastografia, possivelmente indicando sua natureza maligna. As lesões mais amolecidas, em verde, são benignas. Trata-se de método empregado em um único centro em todo o mundo, que necessita ainda de maior validação interna e, certamente, ampla validação externa.

 

ECOENDOSCOPIA PARA O DIAGNÓSTICO DA PANCREATITE CRÔNICA

 

A pancreatite crônica é uma doença conhecida de lon­ga data, e grandes avanços ocorreram no conhecimento de sua fisiopatologia e história natural. Entretanto, desa­fios existem no seu diagnóstico, especialmente das formas leves. Por ser uma doença geralmente progressiva, seu diagnóstico precoce pode contribuir para diminuir suas morbidade e mortalidade.

Tradicionalmente, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) e as provas secretórias são os métodos de escolha para os diagnósticos funcional e morfológico da pan­creatite crônica. Entretanto, a ecoendoscopia tem demonstra­do alterações mais precoces que as diagnosticadas na CPRE.

As alterações eco gráficas na pancreatite crônica ocorrem tanto no parênquima quanto no ducto pancreático. No parênquima, as seguintes alterações ecográficas podem ser encontradas: alterações de seus contornos;    heterogenei­dade; presença de pontos e estrias hiperecoicas; perda da distinção entre as porções ventral e dorsal; e atrofia.

As alterações ductais podem ser: hiperecogenicidade e irregularidade de suas paredes; dilatações de ductos secundários; dilatação do ducto de Wirsung, acima de 3 mm na porção cefálica, de 2 mm no corpo e de 1 mm na cauda; presença de estenose, cistos e calcificações intraductais.

Entre as alterações ecográficas citadas, as mais frequen­temente encontradas são a perda da homogeneidade do parênquima, pontos e estrias hiperecóicos, e hiperecoge­nicidade da parede do ducto pancreático.

Correlacionar as alterações ecográficas da USE com os graus de pancreatite crônica, tem sido de grande dificulda­de, em decorrência de fatores como: variabilidade de inter­pretação entre diferentes observadores, especialmente para as pequenas alterações; ausência de um padrão de referên­cia, especialmente para doenças precoces; e dificuldade de obtenção de amostras teciduais in vivo. Esses fatores têm refletido na dificuldade de se firmar o diagnóstico das pan­creatites crônicas leves. Os resultados são expressivos, com alto nível de acurácia, quando existem mais de cinco alte­rações ecográficas (critérios) para se confirmar diagnóstico e menos de dois critérios para excluí-lo.

 

Veja no esquema abaixo as alterações encontradas na pancreatite crônica:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Recomendação

A EE de pâncreas normal praticamente exclui o diagnóstico de pancreatite crônica.

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1

À exceção do exame anatomopatológico da glândula pancreática, não há método “ouro” para o diagnóstico da pancreatite crônica. Em geral, utilizam-se a pancreatografia retrógrada endoscópica e testes funcionais, quando disponíveis, para o diagnóstico. O exame ecoendoscópico normal da glândula se relaciona com a normalidade destes testes, praticamente excluindo o diagnóstico. Por outro lado, não há estudos que façam o acompanhamento destes pacientes a longo prazo a fim de confirmar que, de fato, nenhum deles evoluiu com pancreatite crônica.

 

Imagens ao lado: calcificações do parênquima pancreático e cálculo intraductal (abaixo) em mesmo caso de pancreatite crônica.

 

 

 

 

 

 

 

Recomendação:

São descritos de 9 a 11 critérios ecoendoscópicos entre alterações ductais e parenquimatosas para o diagnóstico de pancreatite crônica. A falta de exame de padrão-ouro amplamente aceito para o diagnóstico da pancreatite crônica dificulta a interpretação destes resultados. A EE tem concordância ótima com testes funcionais e pancreatografia endoscópica nos casos de pacientes normais (até 1 critério) e naqueles com pancreatite crônica avançada (mais de 6 critérios).  Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 Se por um lado, o exame ecoendoscópico normal da glândula se

relaciona com a normalidade da pancreatografia retrógrada e dos teste funcionais pancreáticos, o achado de 6 ou mais alterações ecoendoscópicas se correlaciona com a alteração destes testes, firmando o diagnóstico de pancreatite crônica.

 

Recomendação:

Não há consenso na literatura, sobre a interpretação clínica quando da presença de 2 a 5 sinais ecoendoscópicos de pancreatite crônica. Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 3 Há dois estudos que acompanharam pacientes com 2 a 5 critérios ecoendoscópicos de pancreatite crônica a fim de verificar a evolução para a doença na sua forma clássica, onde não cabe dúvida diagnóstica. No primeiro deles, foram avaliados 18 portadores de cirrose alcoólica, sem suspeita clínica de pancreatite crônica, com até 5 critérios ecoendoscópicos positivos. Num seguimento médio de 22 meses, nenhum teve o quadro clínico compatível com pancreatite crônica ou piora dos achados ecoendoscópicos. Por outro lado, estudando-se 32 pacientes com suspeita clínica de pancreatite crônica e até 5 critérios ecoendoscópicos positivos, a pancreatografia retrógrada mostrou sinais compatíveis com pancreatite crônica em 70% deles, no seguimento médio de 18 meses. Trata-se de estudo unicêntrico, com pequeno número de pacientes o que levou ao grupo do Consenso a não fazer recomendações definitivas com base nos seus resultados.

 

 

Recomendação:

Não há evidências concretas do benefício da indicação da punção ecoguiada para o diagnóstico de pancreatite crônica. Recomendação B. Votação 100%  Evidência nível 3 Há dois estudos, com casuísticas limitadas, que avaliaram a punçãobiópsia aspirativa ecoguiada com a finalidade de diagnosticar a pancreatite crônica. Em um deles, o valor preditivo negativo para o diagnóstico de pancreatite crônica foi de 100% e a sensibilidade, de 64%.  No outro, em que se empregou a agulha de Trucut em 16 pacientes, a avaliação histopatológica do espécimen obtido foi inconclusiva em 6 (37,5%). Por outro lado, houve

complicações em dois pacientes (12,5%), sem mortalidade. Os autores do estudo recomendam que não seja empregado este método para o diagnóstico de pancreatite crônica.

 

Recomendação:

A EE com punção fica indicada na elucidação do diagnóstico etiológico do nódulo sólido encontrado na pancreatite crônica . Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 Vários estudos atestam a acurácia diagnóstica da punção ecoguiada para o diagnóstico diferencial da massa pancreática no paciente com pancreatite crônica. Reconhece-se também que esta situação envolve menor sensibilidade diagnóstica do método comparada à punção ecoguiada de nódulo pancreático encontrado em pâncreas previamente normal.

 

Recomendação:

A ecoendoscopia com punção pode se útil na elucidação diagnóstica de pancreatite autoimune. que se apresenta como nódulo sólido. A obtenção de fragmentos através do uso de Trucut parece ser vantajosa no diagnóstico. Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 3 A punção ecoguiada realizada com agulha fina, 22G, em 16 pacientes teve baixo rendimento diagnóstico para pancreatite autoimune, apresentando, inclusive, casos de falsos-positivos para adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma e tumor pseudopapilar sólido.  Estudando-se cinco pacientes com suspeita de pancreatite autoimune, o material obtido através de punção com agulha fina não foi elucidativo em quatro casos e aquele obtido através de Trucut, permitiu o diagnóstico definitivo em dois, sugerindo fortemente o diagnóstico em outros dois enfermos.

 

Na pancreatite aguda, a ecoendoscopia tem sido im­portante não para confirmar seu diagnóstico, mas sim para pesquisar sua etiologia. Tem-se mostrado ser de grande benefício, especialmente nos casos de pancreatite aguda recorrente, de etiologia indeterminada.

Trinta a 80% dos casos de pacientes submetidos à ecoen­doscopia pós-pancreatite aguda têm sua etiologia  escla­recida. Diversas são as causas de pancreatite aguda que podem ser diagnosticadas pela ecoendoscopia: colelitíase e e coledocolitíase; minilitíase; pâncreas divisum; tumor intraductal produtor de mucina; neoplasias pancreáticas e pancreatite crônica.

Comparada à colangiografia endoscópica, a USE tem as grandes vantagens de apresentar menor morbidade e de possibilitar a avaliação do parênquima pancreático.

Nos casos de pancreatite aguda, com piora da evolução  clíniça, e suspeita de cálculo impactado no colédoco    distal, a USE pode ser de grande benefício, para se confirmar o diagnóstico e indicar tratamento endoscópico pela colangiopancreatografia.

 

ECOENDOSCOPIA PARA O DIAGNÓSTICO DAS LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREAS

 

As lesões císticas do pâncreas, sempre foram desafio diagnóstico e terapêutico para os especialistas.

A ecoendos­copia é mais uma técnica que veio contribuir, tanto no seu diagnóstico quanto na sua terapêutica, por meio de punções e drenagem ecoguiadas (figuras 5 e 6). As avaliações citológica e bioquí­mica do conteúdo cístico, em muito, contribuem para o diagnóstico diferencial entre os diversos tipos de cistos.

A maioria dessas lesões tem sido diagnosticada inci­dentalmente por outros métodos de imagem. Os sinais e sintomas mais frequentes, relacionados às lesões císticas pancreáticas, são: dor abdominal ou dorsal, icterícia,  mas­sa palpável e pancreatite aguda. Mesmo nos pacientes as­sintomáticos, cerca de 17% cursam com carcinoma in si(u ou_invasivo, e 42% com lesões de potencial maligno.

Diversos são os tipos de cistos pancreáticos: pseudo­cistos pós-pancreatite; cistos congênitos; cistos neoplási­cos, que incluem o cistoadenoma  seroso, cistoadenoma mucinoso, cistoadenocarcinoma e o tumor intraductal produtor de mucina. Outros tumores como o pseudopa­pilar sólido, os neuroendócrinos, e até o adenocarcinoma, também podem cursar com lesões císticas. A punção ecoguiada de lesões císticas do pâncreas está indicada, principalmente, nos casos em que existe dúvida diagnóstica e, em especial, quando a conduta terapêutica pode ser mudada. A propedêutica mínima do líquido aspirado é sua análise citológica, dosagens da amilase, do CEA e do CA 19-9.

No Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia adotou-se a  seguinte interpretação dos resultados: CEA acima de 192 praticamente afasta lesão serosa; CEA abaixo de 5 praticamente afasta adenoma mucinoso e adenocarcinoma; CA 19-9 abaixo de 37 praticamente afasta adenoma mucinoso e adenocarcinoma; a amilase abaixo de 250 praticamente afasta pseudocisto; a sensibilidade do estudo citológico para o diagnóstico diferencial dos cistos é 48 a 59%.

A incidência de pancreatite após punção acoguiada de lesões císticas do pâncreas é de 2 a 3%, sendo mais frequente em lesões da cabeça pancreática ou do processo uncinado. Foi o desejo dos participantes descrever os aspectos clínicos e de imagem de lesões císticas do pâncreas, delineando as características típicas de cada uma. As descrições abaixo foram aceitas por todos. Contudo, não foram votadas como “recomendação” do consenso.

Pseudocisto ou cisto inflamatório – história de pancreatite aguda ou crônica, lesão unilocular, com ou sem debris, em pâncreas com alterações parenquimatosas compatíveis com pancreatite aguda ou crônica.

Cistoadenoma seroso – múltiplas lesões microcisticas (< 3mm), em favo-de-mel, com septos grosseiros e contorno externo lobular.

Cistoadenoma mucinoso – sexo feminino, macrocístico, paredes finas, septos delgados, contorno externo regular, corpo e cauda da glândula.

Cistoadenocarcinoma – massa hipoecóica, invasiva, com componente cístico.

Ectasia ductal mucinosa – lesão cística na cabeça do pâncreas, comunicando-se com o ducto de Wirsung ou ducto secundário, ou ambos. A dilatação cística do ducto principal, a identificação de espessamento da parede do ducto maior do que 3mm ou de vegetação intramural, compartimentos intracísticos maiores que 10mm, levantam a suspeita de degeneração maligna da ectasia ductal mucinosa.

Tumor pseudopapilar sólido – sexo feminino, jovem, tumor misto, sólido e cístico, em geral na cabeça e processo uncinado.

 

 

Recomendação

É possível o diagnóstico diferencial entre lesão inflamatória e neoplásica cística do pâncreas, baseando-se em achados ecoendoscópicos. Quando houver dúvida diagnóstica etiológica do tipo do cisto, indica-se a punção ecoguiada com agulha fina para realização de citologia e dosagem bioquímica e de marcadores tumorais no fluído. Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 3 Para os casos de apresentação típica do pseudocisto, cistoadenoma seroso, mucinoso e ectasia ductal mucinosa, os aspecto ecoendoscópicos são suficientes para o diagnóstico diferencial. A punção fica reservada para casos de dúvida diagnóstica e quando os resultados podem mudar a conduta (por exemplo, acompanhamento versus pancreatectomia).

 

Recomendação:

Devem ser tomados os seguintes cuidados durante a punção:

- reduzir ao mínimo o trajeto da agulha através do parênquima pancreático normal;

- evitar a punção do ducto de Wirsung

- tentar esvaziar o cisto completamente;

- evitar aspirar debris;

- antibioticoprofilaxia é mandatória para todos os pacientes submetidos à punção do cisto. Sugere-se o uso de quinolona ou cefalosporina de 2ª. Geração imediatamente antes da punção e por 48h após.

Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 3 Embora não existam estudos aleatorizados comparando o emprego de antibióticos para a prevenção de infecção após a punção ecoguiada, avaliação

retrospectiva de grande número de punções revela baixa morbidade, sempre restrita a complicações infecciosas após punção de lesões císticas, em geral, pancreáticas. Esta é também a diretriz emitida pela Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) .

 

Recomendação:

Embora o estudo citopatológico do material aspirado por ecopunção deva ser feito (Recomendação D. Votação 100%. Evidência nível 5), reconhece-se que a sensibilidade é baixa para o diagnóstico diferencial de cistos serosos, mucinoso e malignos (Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1). No estudo multicêntrico norte-americano e na revisão não-sistemática de sete estudos, as sensibilidades da análise citopatológica para o diagnóstico diferencial dos cistos pancreáticos foram respectivamente 59% e 48%. Ainda assim, os membros do Consenso, baseados em sua experiência

individual, acreditam ser necessária a documentação da análise citopatológica do fluído e, se possível, da parede do cisto pancreático.

 

Recomendação:

A propedêutica laboratorial mínima para o fluído aspirado de cisto pancreático consiste na dosagem dos níveis de CEA, CA19-9 e amilase. A interpretação dos resultados deve ser feita como se segue:

-CEA acima de 192 praticamente afasta lesão serosa.

-CEA abaixo de 5 praticamente afasta mucinoso e adenocarcinoma

-CA19-9 abaixo de 37 praticamente afasta mucinoso e adenocarcinoma

-Amilase abaixo de 250 praticamente afasta pseudocisto

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1. Dentre os vários estudos que compararam os níveis de marcadores umorais, de amilase e de lipase com o diagnóstico definitivo do cisto pancreático, destaca-se o estudo multicêntrico prospectivo em que 112 lesões foram puncionadas por ecoendoscopia e, posteriormente, ressecadas, permitindo diagnóstico anatomopatológico definitivo. Os marcadores tumorais dosados foram CEA, CA19-9, CA125, CA72-4 e CA15-3. Nenhuma combinação foram superior à simples dosagem de CEA, que quando maior de 192 teve sensibidade de 75% e especificidade de 84% para diferenciar lesões mucinosas de outras lesões benignas.  Os membros do Consenso levaram em consideração outras duas revisões não-sistemáticas que analisaram os resultados de mais de sete outros estudos que compararam os níveis de marcadores tumorais no fluído do cisto com o diagnóstico definitivo do mesmo. Cabe ressaltar que, nestas revisões, incluíram-se séries em que o conteúdo do

cisto foi obtido através de punção percutânea ou no intra-operatório.

 

Recomendação:

A punção ecoguiada de lesões císticas pode levar à ocorrência de pancreatite aguda em cerca de 2-3% dos casos, sendo mais frequente para as lesões localizadas na cabeça e processo uncinado da glândula.

Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 3 Avaliando retrospectivamente as punções em 114 lesões císticas pancreáticas, O’Toole et al. descreveram quatro casos de pancreatite aguda. Em todos estes casos, as lesões se localizaram no processo uncinado e cabeça da glândula. Outras casuísticas igualmente retrospectivas descrevem cifras semelhantes. De fato, nestes estudos há também relatos de hemorragia intracística, consequente à punção ecoguiada, em menos de 1% dos casos.

 

Ecoendoscopia para Drenagem do Cisto Inflamatório (Pseudocisto) Pancreático

 

Recomendação:

Quando da indicação de drenagem endoscópica do pseudocisto pancreático, a ausência de abaulamento da parede gástrica ou duodenal pelo cisto ou a presença de hipertensão portal indicam a drenagem por via ecoendoscópica. Recomendação C. Votação 100%. Evidência nível 4 Embora não existam estudos controlados a respeito, é de bom senso que as situações abaixo relacionadas envolvam maior risco quando da drenagem endoscópica, transgástrica ou transduodenal, do pseudocisto pancreático. 

- a ausência de compressão da parede gástrica/duodenal pelo cisto, o que favorece à perfuração e à peritonite;

- a presença de vasos interpostos entre a parede gástrica/duodenal e o cisto, o que favorece à hemorragia, como na hipertensão portal, segmentar ou não segmentar;

- distância entre cisto e parede gástrica/duodenal > 1 cm.

Em todas estas situações, há relatos de casos ou pequenas séries demonstrando que a drenagem ecoendoscópica é segura e eficaz.

 

Recomendação:

Quando houver abaulamento, os dados disponíveis sugerem que a drenagem ecoendoscópica se relaciona a menores índices de complicações quando é comparada com a drenagem endoscópica transmural.

Recomendação C. Votação 100%. Evidência nível 4. Não existem séries prospectivas comparando a drenagem endoscópica com aquela ecoendoscópica do cisto pancreático, apenas a comparação dos

resultados desta última com valores historicamente obtidos com a primeira. Ao que parece, mesmo quando presente o abaulamento da parede gástrica ou duodenal, as informações disponibilizadas pelo exame ecoendoscópico garantem maior segurança na drenagem. Esta impressão se reflete nos resultados de inquérito enviado a 266 membros nativos e internacionais da Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva. Nele, cerca de metade dos membros nativos e dos membros internacionais realizam as drenagens de pseudocisto com auxílio da ecoendoscopia..

 

Recomendação:

Ao se realizar a drenagem, devem-se realizar a dosagem de CEA, CA19-9 e amilase, acrescida de estudo microbiológico do fluído. Recomendação D. Votação 100%. Evidência nível 5.Embora não existam estudos controlados a fim de avaliar o impacto diagnóstico desta propedêutica laboratorial, os relatores do Consenso Brasileiro acreditam ser importante, inclusive do ponto de vista médico-legal, documentar o perfil inflamatório do cisto drenado. O estudo microbiológico pode ser útil para orientar a antibioticoterapia.

 

ECOENDOSCOPIA PARA O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA BILIAR LITÍASICA

 

É do conhecimento de todos a alta acurácia da ul­trassonografia convencional para o diagnóstico da litíase biliar. Porém, essa acurácia fica comprometida quando se trata de microlitíase, ou seja, cálçulos < 3 mm, sem som­bra acústica, que é uma importante causa de pancreatite aguda e cólica biliar. Pequenos cálculos localizados no infundíbulo da vesícula também podem passar desper­cebidos pelo examinador. Diante dessas observações, a ecoendoscopia estaria indicada nos pacientes com suspei­ta clínica de litíase, não confirmada por outros métodos de imagem, especialmente nos casos de cólica_biliar ou pancreatite aguda de etilogia indefinida.

Em estudo realizado com 35 pacientes, que apresenta­vam crises compatíveis com cólicas biliares e exames de ecografia convencional negativos para colelitíase, a USE identificou cálculos em 18 deles. Dezessete deles foram operados logo após o diagnóstico e o achado cirúrgico confirmou a hipótese ecoendoscópica em 15. Resultados semelhantes foram relatados em outros estudos.

Em relação à coledocolitíase, quando suspeitada, a eco­endoscopia apresenta sensibilidade acima de 90%, o que é superior à ultrassonografia convencional e equivalente à colangiopancreatografia endoscópica, com a vantagem de apresentar menor morbidade, em relação a esse último método. Estudos controlados comparando a ecoendos­copia à colangiorressonância demonstram que os dois mé­todos se equivalem no diagnóstico da icterícia obstrutiva e da coledocolitíase.

 

O advento da ultrassonografia abdominal aumen­tou de forma significativa o diagnóstico de pólipos de vesícula biliar, em indivíduos saudáveis. Entretanto, sua diferenciação tem sido limitada, especialmente nos pequenos pólipos.

Considerando-se a definição ecográfica de pólipos de vesícula biliar como sendo estruturas sólidas, fixas à pa­rede interna, geralmente sem sombra acústica, podemos classificá-los em dois grupos: os neoplásicos e os não neoplásicos.

Os não neoplásicos incluem: pólipos inflamatórios (geralmente aparecem como pequeninas estruturas ecogênicas), que correspondem a tecido de granulação; os fibrosos, semelhantes aos anteriores, porém usualmente maiores, e muitas vezes associados à colecistopatia crônica calculosa; os de colesterol, que aparecem como estruturas hiperecogênicas, sem sombra acústica, com reverberação sonora (artefato em cauda de cometa), e que correspon­dem a uma massa de histiócitos repletos de colesterol.

Alguns autores incluem ainda, no grupo dos não neo­plásicos, a adenomiomatose localizada, que corresponde à hiperplasia localizada da mucosa vesicular, com proli­feração dos seios de Rokitansky-Aschoff que frequente­mente está associada a focos de colesterolose ou cálculos. Os neoplásicos incluem os adenomas e os adenocarcinomas.

O diagnóstico diferencial pré-cirúrgico entre os pó­lipos neoplásicos e não neoplásicos é importante para melhor definir a conduta a ser tomada. A USE tem sido o método de melhor acurácia para o diagnóstico diferencial dos diferentes pólipos de vesícula.

Comparando a ultrassonografia abdominal à USE na diferenciação de pólipos neoplásicos e de não neoplásicos, Sugiyama et al. verificaram acurácia de 97% para a ecoen­doscopia e de 76% para a ultrassonografia abdominal. Entre­tanto, em sua casuística, não foram mencionados os pólipos fibrosos e os inflamatórios.

Em um estudo mais detalhado, Choi et al. avaliaram vários aspectos da ecoendoscopia para diferenciar os pólipos neoplásicos (n = 45) dos não-neoplásicos (n = 34). Cem por cento dos pólipos  <  5 mm eram pólipos de colesterol e 94% dos > de 15 mm eram neoplásicos. A incidência de neoplasia entre os pólipos de 5 a 10 mm e de 10 a 15 mm foi de 28,9 e 54,8%, respectivamente. Entre os pólipos que cursaram com perda das estruturas das ca­madas da vesícula, com pontos hiperecoicos, com borda lobulada e únicos, a incidência de pólipos neoplásicos foi de 89,5, 8,3, 92,7 e 75,5%, respectivamente.

Ao lado imagem de diminuto cálculo de 3 mm em colédoco.

 

Recomendação:

A ultrassonografia convencional de abdome tem alta acurácia para o diagnóstico da litíase da vesícula biliar. Esta acurácia é comprometida para o diagnóstico de minilitíase ou barro biliar, termos utilizados para definir cálculos < ou = 3mm, sem sombra acústica posterior. Este comprometimento de resultados também ocorre quando os cálculos se localizam no infundíbulo da vesícula biliar. No caso de estudo ecográfico convencional negativo para litíase da vesícula biliar e persistência da suspeita clínica, sugere-se a ecoendoscopia da vesícula biliar que tem bom desempenho diagnóstico mesmo nas situações acima mencionadas. Quando possível e disponível, a coleta de bile no duodeno, de preferência após estímulo, deve ser feita durante o próprio exame ecoendoscópico, para pesquisa de microcristais sob luz polarizada. Pacientes com cólica biliar recorrente sem etiologia esclarecida, pacientes com pancreatite aguda recorrente sem causa esclarecida podem se beneficiar do estudo ecoendoscópico bílio-pancreático associado à pesquisa de microcristais na bile duodenal sob luz polarizada. Esta abordagem, no grupo de pacientes com pancreatite aguda recorrente idiopática, leva a esclarecimento etiológico na maioria deles.

 

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 Em estudo realizado na década de 80, foi demonstrado que a sensibilidade do exame ultrassonográfico convencional para a detecção de cálculos menores de 3mm é de 66%.  Em pacientes com cólica biliar e dois exames ecográficos negativos, a sensibilidade da ecoendoscopia foi superior à obtida pela pesquisa de microcristais na bile duodenal (96 x 67%) para o diagnóstico de colecistolitíase. É digno de nota que se ambos os exames resultaram negativos, o valor preditivo negativo foi de praticamente 100%.  Em 35 pacientes com crises compatíveis com cólicas biliares e exames de ecografia convencional negativos para colelitíase, a ecoendoscopia identificou colelitíase em 18. Dezessete deles foram operados logo após o diagnóstico e o achado cirúrgico confirmou a hipótese ecoendoscópica em 15. Cerca de 1 ano depois, 13 deles negaram novas crises de cólicas biliares.  Este achados foram repetidos em outro estudo com desenho bastante semelhante.  Resultados semelhantes foram obtidos quando o grupo de pacientes estudados foram portadores de pancreatite aguda com exames ecográficos negativos para colelitíase.

 

 

 

 

 

Recomendação:

Para o diagnóstico da litíase da via biliar principal, a sensibilidade da ecoendoscopia se assemelha àquela obtida com a colangiografia retrógrada e

colangioressonância, com melhor especificidade. Para diagnóstico de cálculos da via biliar principal < ou = a 3mm, a ecoendoscopia tem maior sensibilidade

diagnóstica do que os métodos acima mencionados.  Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 Há vários estudos comparando a eficácia da ecoendoscopia com a ecografia convencional, a tomografia, a colangioressonância magnética e a própria colangiografia endoscópica para o diagnóstico da coledocolitíase. Em todos eles, fica clara a superioridade da ecoendoscopia em relação à ecografia  e à tomografia. Embora não existam diferenças entre a eficácia da ecoendoscopia quando comparada com a colangiografia endoscópica retrógrada e a colangioressonância magnética, deve-se salientar que, diferentemente destas últimas, o calibre da via biliar e o tamanho do cálculo não influenciam o desempenho do método. Outra forma de testar esta hipótese é acompanhar pacientes com suspeita de coledocolitíase e ecoendoscopia normal. A chance de coledocolitíase destes pacientes foi de 6%, gerando valor preditivo negativo de 95% para o método.

 

 

ECOENDOSCOPIA PARA O DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS DAS VIAS BILIARES

 

Os principais tumores que acometem a papila duodenal são: adenoma, adenocarcinoma, linfoma, neuroendócrinos, lipoma, fibroma, leiomioma, e hamartoma. O adenoma é o mais comum, porém de acometimento esporádico na po­pulação. Entretanto, nos portadores de polipose colônica familiar, sua incidência é alta, onde 50 a 100% destes, de­senvolvem adenoma na papila duodenal ou periampular. Em virtude da alta incidência de adenocarcinoma presente nos adenomas (30 a 50%), seu tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica ou endoscópica.

A ecoendoscopia foi mais um avanço para o estadia­mento do adenocarcinoma de papila duodenal. Esse mé­todo permite demonstrar, com boa definição, a presença de invasão tumoral na parede duodenal, no colédoco dis­tal, e peripancreática, com a vantagem, ainda, de permitir a realização de punções.

Imagem ao lado: visão ecoendoscópica de tumor de papila de Vater.

 

O colangiocarcinoma é a segunda causa de neoplasia maligna no fígado, porém de difícil confirmação diagnós­tica pré-operatória.

Entre os métodos diagnósticos, temos os radiológicos (US convencional, TC, colangiorressonância magnética) e os endoscópicos (colangiopancreatografia endoscópica retrógada - CPRE, USE e a colangioscopia).

 

 

 

 

 

 

A grande vantagem dos métodos endoscópicos é a pos­sibilidade de obter amostras teciduais para diagnóstico citológico e tratamento da estenose biliar com a colocação de próteses. A ecoendoscopia, quando comparada à CPRE, tem como vantagens: menor morbidade e a possibilidade de avaliar estruturas adjacentes à estenose, como a presença de massa ou linfonodomegalias regionais. O advento da ecoendoscopia diminuiu de forma significativa a realização de CPRE diagnóstica, ficando esta mais restrita às indicações terapêuticas.

Veja na figura do lado direito: pequeno carcinoma T1 que  não infiltra além da parede do colédoco distal. A dilatação do hepatocolédoco é também vista.

 

Comparando a acurácia da USE para os segmentos dis­tal, médio e superior do colédoco, alguns autores afirmam

piores resultados na porção superior (hepatocolédoco), em função de sua maior distância do probe. Entretanto, estu­dos recentes têm demonstrado bons resultados, mesmo nas lesões proximais, com sensibilidade de até 80%.

 

 

 

A sensibilidade da punção ecoguiada, para o diagnós­tico das causas de estenoses do colédoco varia de 43 a 86%. Nos pacientes com colangite esclerosante e escovado biliar negativo, a sensibilidade varia de 25 a 83%.

Para os tumores de vesícula biliar, o diagnóstico se baseia na ultrassonografia convencional, na TC e na RM, ocorrendo geralmente em fases tardias. A ecoendoscopia, além de possibilitar a punção ecoguiada, permite uma análise detalhada da lesão e de linfonodomegalias adja­centes, especialmente junto à porta e ao pâncreas.

Em uma série de 89 pacientes, com pólipos de vesícula biliar, submetidos à US convencional e à ecoendosco­pia, observaram-se sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de câncer da vesícula de 54% e 54% para a US convencional e de 92 e 88% para a ecoendoscopia, respectivamente.

 

Figura acima: adenoma intraductal de colédoco distal. Só a PAAF pode diferenciar as duas condições.

 

 

 

Recomendação:

Quando se procura firmar o diagnóstico tecidual do câncer da via biliar (colangiocarcinoma), a punção ecoguiada pode ser empregada para obtenção de tecido para análise anatomopatológica. Este princípio também se aplica a massas localizadas na loja da vesícula biliar. Não se deve puncionar a parede da vesícula biliar ou das vias biliares não comprometidas. Na literatura, a sensibilidade da punção ecoguiada para o estabelecimento deste diagnóstico varia de 25 a 85%, refletindo o pequeno número de pacientes estudados e o caráter desmoplásico destas lesões. Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 3. Algumas séries de casos, com casuísticas variando de 11 a 53 pacientes, descrevem os resultados da punção ecoguiada de massas em hilo hepático ou de linfonodomegalias daquela localização, que tem origem de colangiocarcinomas da via biliar extrahepática, incluindo a vesícula biliar. Em geral, tratam-se de pacientes portadores de doença irressecável, segundo os métodos de imagem, e sem diagnóstico tecidual, dada a falha do escovado citológico realizado durante a colangiografia retrógrada endoscópica. Em 2004, foram publicadas quatro séries com sensibilidades que variaram de 25 a 89%; todas com especificidades absolutas. Dois anos mais tarde, Meara et al. publicaram a casuística mais expressiva relativa a este assunto, 53 pacientes, obtendo 87% de sensibilidade no diagnóstico tecidual destas lesões.  Chama-se atenção para o fato de que o trajeto da agulha não deve incluir as paredes biliares não acometidas, sob pena de se perfurar e contaminar ducto obstruído, o que inclui a vesícula biliar. Assim, o trajeto da punção, em geral, transduodenal, deve incluir apenas a massa ou infiltração.

 

Recomendação:

Os aspectos ecoendoscópicos são capazes de diferenciar o pólipo de colesterol dos pólipos neoplásicos a vesícula biliar, ainda que menores de 20mm, com elevada acurácia.  Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 2. Embora a ecografia transabdominal seja o exame de eleição para o estudo da vesícula biliar, sua acurácia para o diagnóstico diferencial de lesões polipóides do órgão menores de 20mm não é suficiente para orientar a conduta terapêutica. Vários estudos, retrospectivos em sua maioria, analisaram a eficácia da ecoendoscopia no diagnóstico diferencial dos pólipos de vesícula biliar, menores de 20mm, tendo como padrão-ouro, o estudo histopatológico do produto da colecistectomia. Utilizando-se contorno granular e o padrão hiperecóico como marcadores de benignidade e o contorno nodular liso e padrão iso ou hipoecóico, como padrão de neoplasia, através da ecoendoscopia, é possível se diferenciar pólipo neoplásico de pólipo não-neoplásico com acurácia superior a 80%.

   

ECOENDOSCOPIA E NEURÓLISE DO PLEXO CELÍACO PARA PALIAÇÃO

DA DOR ONCOLÓGICA E DA DOR NA PANCREATITE CRÔNICA

 

Recomendação:

As taxas de sucesso da neurólise ecoguiada para redução do escore da dor oncológica, geralmente provocada por câncer do pâncreas, são de cerca de 80%, com duração média 10 semanas. Complicações são autolimitadas e são hipotensão em 20%, diarréia em 10% e piora da dor em 10%. Não há estudos comparativos entre a eficácia da neurólise ecoguiada e as outras vias de acesso (percutânea guiada por fluoroscopia ou tomografia, ou cirúrgica) quando aplicados para paliação da dor oncológica. Em teoria, a via de acesso anterior, feita por via ecoendoscópica é mais segura. Para alívio da dor oncológica, o agente utilizado é o álcool absoluto. Não há estudos comparativos entre os diferentes agentes e doses. Os estudos não respeitam mascaramento e não contemplam grupo placebo. A fim de se evitar a hipotensão decorrente da NPC, sugere-se infusão endovenosa de solução cristalóide durante o exame. Recomendação: C - votação 100%; Evidência nível 4. Estudos prospectivos de Wiersema (1996) e Gunaratnam (2001)

usando a neurólise do plexo celíaco guiada por ecoendoscopia (NPC-EE) na abordagem da dor de câncer pancreático ou intra-abdominal evidenciaram importante redução no escore da dor, estatisticamente significativa, com mínimas complicações: dor pós-punção e diarréia. Trata-se de série de casos da mesma instituição, onde não há mascaramento ou grupo placebo. Nos últimos anos, foram publicadas mais de dez revisões sobre o método e nenhuma nova casuística, deixando lacuna evidente sobre este tema.

 

Recomendação:

Com a técnica atual e as drogas aplicadas, álcool e triamcinolona, a neurólise ecoguiada do plexo celíaco não é recomendada, na pancreatite crônica, devido à sua eficácia limitada para o controle da dor a longo prazo. A antibioticoprofilaxia está indicada na injeção de triamcinolona no plexo celíaco, em pacientes em terapia antiácida, a fim de evitar complicações infecciosas locais. Recomendação C. Votação 100%. Evidência nível 4. Estudo prospectivo e randomizado de Gress e colaboradores (1999)66 comparando EE com TC no bloqueio do plexo celíaco no manejo da dor em pacientes com pancreatite crônica evidenciou que a técnica por EE foi mais efetiva, com significativa melhora da dor em 50% dos casos em comparação com somente 25% dos pacientes do grupo da TC. Os autores concluem, apesar a amostra pequena de pacientes (10 no grupo EE e 8 no TC), que a abordagem por EE é segura, eficaz e menos onerosa no tratamento da dor pancreática em pacientes com pancreatite crônica. Dois anos mais tarde, o mesmo grupo publicou a experiência deste método em 90 pacientes com pancreatite crônica de dor de difícil controle. Com 4, 12 e 24 semanas de seguimento, 55, 26 e 10% dos pacientes apresentaram melhora da dor, respectivamente. Trata-se de resultado ruim, em estudo sem mascaramento e sem grupo placebo. Estes mesmos autores descreveram complicações infecciosas decorrentes da injeção do corticóide em pacientes recebendo supressão ácida e sugeriram, a partir desta observação, a antibioticoprofilaxia para os mesmos.

 

Recomendação:

Dados preliminares sugerem que a punção bilateral é superior à punção única feita logo acima da artéria celíaca. Sugerem-se outros estudos. Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 Estudo unicêntrico, aleatorizado, demonstrou a melhor eficácia da punção bilateral sobre a punção única no controle da dor, em pacientes com câncer de pâncreas (DDW 2006 – dados não publicados).

 

ECOENDOSCOPIA NA INVESTIGAÇÃO DA SÍNDOME DA HIPERTENSÃO PORTAL

 

Recomendação:

As sensibilidade e especificidade da ecoendoscopia para detecção das varizes esofágicas, são semelhantes àquelas obtidas através da endoscopia convencional. A ecoendoscopia com Doppler é mais sensível e mais específica do que a endoscopia digestiva alta no diagnóstico de varizes gástricas. Em relação ao diagnóstico da gastropatia congestiva, em pacientes cirróticos ou esquistossomóticos, o exame  coendoscópico demonstrou sensibilidade inferior quando compardo com o exame endoscópico convencional. Embora a ecoendoscopia tenha elevada acurácia na detecção de alterações no sistema portal, ázigos e ducto torácico em pacientes cirróticos, a existência de métodos diagnósticos eficazes, mais simples e menos invasivos, não justificam o seu uso para este fim, fora de protocolos de pesquisa, não existindo

trabalhos avaliando os achados ecoendoscópicos e a evolução clínica dos pacientes. Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 3. Dois estudos compararam a acurácia da ecoendoscopia com o exame

endoscópico convencional na detecção de varizes gástricas e esofágicas, respectivamente.  Enquanto no primeiro, a ecoendoscopia foi superior à endoscopia na detecção de varizes gástricas, no segundo estudo, não houve diferença entre os métodos para a detecção de varizes esofágicas. Em outra pesquisa prospectiva, envolvendo apenas seis pacientes cirróticos, o fluxo da veia ázigos medido através da ecoendoscopia se reduziu com a administração de terlipressina e somatostatina.  Além do número reduzido de pacientes, outra limitação do estudo foi a falta do grupo placebo. Em relação à gastropatia congestiva, tanto no cirrótico quanto no esquistossomótico, a ecoendoscopia se mostrou de sensibilidade inferior para o diagnóstico da gastropatia congestiva, quando comparada à endoscopia convencional (cirrótico: 3 vs. 75%; esquistossomótico: 11 vs. 25%, respectivamente 0).  Nestes estudos, a principal limitação é que o próprio exame endoscópico é o padrão-ouro para fins de comparação.

 

Recomendação:

A tensão na parede da variz pode predizer o risco de rotura. A ecoendoscopia quantifica o diâmetro da variz e pode contribuir para a definição da tensão. A utilidade da ecoendoscopia para este fim está em investigação. Recomendação B. Evidência nível III. Não houve consenso. Votação 12 (54,5%) a favor; 10 contra (45,5%).

 

Recomendação:

A ecoendoscopia é capaz de identificar vasos colaterais esofágicos. A identificação destes colaterais antes e após a erradicação de cordões esofágicos se relaciona com maior recorrência de varizes após a erradicação endoscópica. Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1. Vários estudos analisaram a rede de vasos colaterais periesofágicos através do exame ecoendoscópico e sua relação com risco de recanalização e recorrência de hemorragia após o tratamento endoscópico das varizes esofágicas. Leung et al. observaram recanalização varicosa, um ano após erradicação endoscópica, em 93% dos pacientes com colaterais periesofágicos maiores de 5mm, versus 43% do grupo onde estes vasos não foram identificados. Os índices de ressangramento naquele período foram de 46 e 12%, respectivamente.  Por outro lado, a escleroterapia se relacionou com rede colateral periesofágica menos exuberante, recorrência de varizes e ressangramento menos frequentes, quando comparados aos achados em pacientes submetidos à ligadura elástica.  A presença de veias perfurantes de calibre superior a 3mm, detectadas à ecoendoscopia, também foi fator preditivo de recorrência varicosa em pacientes tratados através de ligadura

elástica das varizes. É interessante a opinião emitida na última e quarta edição do Consenso de Baveno sobre o exame ecoendoscópico e a síndrome de hipertensão portal: “Não há referência quanto à utilização da ecoendoscopia para auxiliar a profilaxia primária ou secundária da hemorragia varicosa”.

 

Recomendação:

A quantificação ecoendoscópica do fluxo na veia ázigos e sua relação com medidas hemodinâmicas diretas estão em investigação. Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 2. Dois estudos publicados na mesma época foram bem sucedidos em correlacionar o fluxo na veia ázigos e sua relação com medidas hemodinâmicas diretas do fluxo portal. Contudo, estes resultados não foram reproduzidos ou aplicados, provavelmente pelo caráter invasivo do método considerado padrão ouro.

 

Recomendação:

A escleroterapia ecoguiada de vasos colaterais esofágicos é método em investigação. Recomendação C. Votação 100%. Evidência nível 4. Dois estudos descrevem a escleroterapia de vasos periesofágicos

guiada pela ecoendoscopia. Trata-se de uma série de cinco casos, utilizando morruato de sódio e catéter de esclerose convencional e um estudo controlado aleatorizado, comparando 25 pacientes submetidos à escleroterapia convencional comparados com outros 25 pacientes submetidos à escleroterapia ecoguiada de vasos colaterais periesofágicos. Em ambos estudos, o método ecoguiado foi eficaz, sem complicações graves. Contudo, os aspectos técnicos continuam obscuros, bem como os resultados precisam ser reproduzidos.

 

ECOENDOSCOPIA NO DIAGNÓSTICO DE AFECÇÕES PULMONARES E MEDISTINAIS

 

A proximidade do esôfogo com o mediastino e sua facilidade de acesso fizeram com que a USE fosse rapidamente reconhecida como um importante método de investigação desse segmento. A mediastinoscopia é considerada o melhor méto­do para a avaliação do mediastino no estadiamento do câncer de pulmão. Entretanto, no mediastino superior, é limitada apenas à parte anterior. Dez a 15% dos pacientes com câncer de pulmão, submetidos à mediastinoscopia, cursam com metástases não diagnosticadas. A ecoen­doscopia com biópsia aspirativa, que avalia muito bem o mediastino posterior, foi um grande avanço e veio complementar a mediastinoscopia, que avalia melhor o mediastino anterior.

As principais indicações da USE, geralmente associada à biópsia aspirativa, são: estadiamento do Ca de pulmão não de pequenas células; diagnóstico de linfonodome­galias e massas de etiologia indefinida; estadiamento de diversas neoplasias, que podem cursar com metástases linfonodais mediastinais, especialmente na presença de imagens tomográficas suspeitas.

Vários estudos têm demonstrado uma variedade de patologias diagnosticadas pela punção ecoguiada, como: tuberculose, linfoma, sarcoidose, histoplasmose, metás­tase de outros tumores primários como câncer renal, de mama, ginecológico, esofágico, gástrico e pancreático.

Alguns estudos têm demonstrado um importante im­pacto clínico da ecoendoscopia com punção, na avaliação de lesões do mediastino, em decorrência da significativa redução do número de cirurgias.

Vale a pena ressaltar o estudo de Annema et al., onde foram avaliados 242 pacientes com linfonodo­megalia mediastinal superior a 1 cm de diâmetro pela TC, com suspeita (n = 142) ou com câncer de pulmão confirmado. Após a ecoendoscopia com punção, foram obtidos os seguintes diagnósticos: metástase linfonodal de câncer de pulmão não de pequenas células (52%), tumor de pulmão com invasão T4 (4%), tumor com invasão e metástase linfonodal (5%), câncer de pulmão de pequenas células (8%) e lesão benigna (1 %). Diante desses diagnósticos, 70% dos procedimentos cirúrgicos foram evitados.

Mesmo nos pacientes sem imagem tomográfica su­gestiva de linfonodomegalia mediastinal, alguns estudos preliminares têm demonstrado que a ecoendoscopia com punção é capaz de diagnosticar metástase em um número significativo de pacientes, e sugerem que o método deve en­trar como rotina no estadiamento do câncer de pulmão.

 

Recomendação:

Para câncer de pulmão não-pequenas células, o PET-scan é o exame mais sensível para detecção de metástases regionais e à distância. A ecoendoscopia transesofágica com punção ecoguiada é o exame mais

específico para a detecção de linfonodos metastáticos no mediastino posterior, comparado com a mediastinoscopia. Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1. Em 2003, foi publicada revisão narrativa, onde se compilou os resultados de estudos que avaliaram a eficácia de todos os métodos que proporcionam informações sobre o estadiamento linfático do câncer de pulmão não-pequenas células. Os métodos mais eficazes foram a ecoendoscopia com punção ecoguiada que apresentou respectivamente, sensibilidade e especificidade de 88 e 91% e o Pet-scan, com 84 e 89%. As cifras foram obtidas para a ecoendoscopia, após a análise de 5 estudos, para o Pet-scan, 18 estudos. Contudo, o Pet-scan oferece diagnóstico presuntivo de metástase linfonodal, enquanto a ecoendoscopia, diagnóstico tecidual. Pelas diretrizes da Sociedade Americada de Cirurgia Torácica, é mandatória a confirmação tecidual de metástase, antes de contra-indicar o tratamento operatório com fins curativos. Assim, frente à suspeita de metástase linfonodal, sugerida pela tomografia de tórax, ou pelo Pet-scan, impõe-se o diagnóstico tecidual. As diretrizes da sociedade acima referida sugerem mediastinoscopia para tal fim, mas

reconhecem na ecoendoscopia com punção guiada, alternativa eficaz, segura e menos invasiva.

 

Recomendação:

A EE-FNA é método específico para confirmação do envolvimento metastático de adrenal esquerda e linfonodos em tronco celíaco.  Recomendação D. Votação 100%. Evidência nível 4. Nos estudos que avaliaram a ecoendoscopia com punção no estadiamento do câncer de pulmão não-pequena células, há sempre referência à capacidade do método em confirmar metástases para a adrenal esquerda e para o tronco celíaco que ocorrem em pequeno contingente destes pacientes.

 

Recomendação:

Nos pacientes com suspeita de câncer de pulmão, baseada na presença de massas de mediastino, com exame de broncoscopia com biópsia e lavado broncoalveolar inconclusivos, a punção guiada por  coendoscopia pode ser o próximo exame diagnóstico, desde que exista janela ecográfica para punção Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1. A punção ecoguiada tem sensibilidade acima de 90% e especificidade quase absoluta para firmar o diagnóstico do câncer de pulmão na situação acima descrita.

 

Recomendação:

Há relatos de casos de infecção bacteriana e fúngica de lesões císticas do mediastino posterior, cistos de duplicação e cistos broncogênicos periesofágicos, após punção ecoguiada. Se após a punção, houver suspeita de lesão cística, a antibioticoterapia está indicada. Recomendação D. Votação 100%. Evidência nível 4. Há relatos de casos de mediastinite e até de candidíase após punção de massas mediastinais. Nestes relatos, em geral, tratava-se de cisto broncogênico ou de lesão com componente cístico. Os membros do consenso lembraram que, por vezes, estes cistos não são reconhecidos como tal ao exame tomográfico ou ecoendoscópico, mimetizando lesões hipoecóicas de quarta camada, isto é, leiomiomas. Isto decorre do conteúdo espesso em seu interior. À punção ecoguiada, obtém-se material escasso, espesso, o que levanta a suspeita de se tratar de cisto. Nestes casos, deve-se considerar a antibioticoterapia.

 

A RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO DO EXAME ECOENDOSCÓPICO

 

Fig

Nesta seção, serão descritos estudos que analisaram situações clínicas

em que os resultados da ecoendoscopia alteraram a conduta, levando a

redução de custos do manejo do paciente e de sua enfermidade. Tratam-se,

em sua totalidade, de pesquisas realizadas fora de nosso país. Assim, a

análise destas pesquisas deve levar em consideração os algoritmos de

tratamento e os custos destes vários tratamentos nos locais de origem. Por

outro lado, é fácil imaginar que as conclusões obtidas por aqueles

pesquisadores sejam aplicáveis ao nosso meio.

Recomendações (Todas abaixo: Recomendação B. Votação 100%. Evidência

nível 2)

A ecoendoscopia associada com punção-biopsia é acurada no estadiamento T

e N do câncer de esôfago, estômago, reto inferior e médio, papila duodenal

maior, pâncreas e no estadiamento N do câncer não-de-pequenas células de

pulmão, existindo um potencial para redução de custos no tratamento, baseado

em estudos de análise de custo, a depender da adoção de medidas minimamente invasivas para terapêutica definitiva, paliativa ou não destas doenças. A ecoendoscopia com punção no câncer de pâncreas tem potencial de mudança de terapêutica, evitando operações desnecessárias. Na coledocolitíase, também há evidências de nível elevado para a acurácia do método. Mais uma vez, há potencial para redução de custos, a depender do algoritmo terapêutico adotado nestes pacientes, embora não existam estudos prospectivos a este respeito. Na pancreatite aguda e crônica, drenagem de cisto, neurólise de plexo celíaco, há evidências de acurácia, sem estudos de custo-benefício. Em 1996, Jafri et al. 30 e Nickl et al. 166 demonstraram concomitantemente que as informações fornecidas por exames ecoendoscópicos alteraram a conduta final em 66 e 74% dos casos, respectivamente. Em mais de 60% das vezes, a “nova” conduta, orientada pelo achado ecoendoscópico, foi menos invasiva, menos arriscada e, principalmente, menos custosa.

Analisaremos a seguir os estudos que demonstraram a melhor relação custo-benefício da ecoendoscopia quando aplicada em várias situações em gastroenterologia e no câncer do pulmão. Em cerca de 5% de todo o exame de endoscopia digestiva alta, são encontradas lesões elevadas revestidas por mucosa íntegra, nascidas de camadas mais profundas da parede esofágica, gástrica e duodenal, tais como miomas, tumores estromais, lipomas, schwanomas, entre outras. A biópsia convencional realizada durante o exame endoscópico não consegue amostrar a lesão, dada a sua profundidade. Tal achado gera angústia para o médico assistente e o paciente. Ainda mais quando se sabe que a maioria destas lesões, quando localizadas na câmara gástrica, são tumores estromais, com 30% de chance de corresponderem à lesão maligna. A ecoendoscopia é o único método capaz de caracterizar e obter tecido para análise destas lesões, oferecendo informações que permitirão o planejamento terapêutico para aquele paciente. Em estudo multicêntrico, Sahai et al. demonstraram que a aplicação da ecoendoscopia foi mais eficaz e menos custosa do que outras estratégias diagnósticas, uma vez que evitou a aplicação de outros métodos de imagem ou de terapêuticas arriscadas no manuseio destas lesões. Passando para o campo da oncologia, a ecoendoscopia é comprovadamente o método mais acurado de definir a extensão do tumor na parede digestiva e nos linfonodos, para as neoplasias de esôfago, estômago e reto. Além do mais, a ecoendoscopia é capaz de amostrar linfonodo, confirmando sua natureza metastática. Assim, são cada vez mais freqüentes casos que pareciam ser ressecáveis, mas que a ecoendoscopia demonstra a presença de extensão linfática à distância, ou mesmo, demonstra a invasão de estruturas nobres, o que faz com o que o tratamento operatório seja postergado ou contra-indicado. O paciente é então enviado a tratamento radioquimioterápico. As implicações de se evitar um “estadiamento” cirúrgico são óbvias com redução de custos e mais conforto para o paciente. Mortensen et al.  demonstraram este aspecto analisando 162 pacientes com tumores gatrointestinais, em que a ecoendoscopia demonstrou o caráter irressecável em 45% deles, evitando laparotomias desnecessárias. Wallace et AL. corroboraram este pensamento, especificamente para o câncer esofágico, enquanto Harewood & Wieserma o fizeram especificamente para o adenocarcinoma retal. Nesta mesma linha de pensamento, encaixa-se o uso da ecoendoscopia para os tumores pancreáticos. São freqüentes lesões sólidas comprovadamente irressecáveis à tomografia computadorizada ou à ressonância magnética. A paliação dos sintomas do paciente, tais como icterícia ou obstrução duodenal, pode ser feita endoscopicamente, através da colocação de próteses biliares e duodenais. Até os dias de hoje, é necessária uma laparotomia para se obter tecido para definir o diagnóstico patológico, indispensável para se enviar o paciente à quimioterapia. Atualmente, através da ecoendoscopia, é possível se realizar punção ecoguiada e obter material para análise em mais de 90% dos casos. Trata-se de procedimento endoscópico, realizado ambulatorialmente, sob sedação endovenosa. O risco de complicação de exame ecoendoscópico é equivalente ao de exame de endoscopia digestiva alta. Há estudos que demonstraram ser a ecoendoscopia de maior eficácia no estadiamento do câncer do pâncreas em relação à tomografia helicoidal, com potencial de evitar laparotomias desnecessárias.

A punção ecoguiada de massas sólidas pancreáticas tem acurácia de quase 90% em firmar um diagnóstico anatomopatológico, sem necessidade de laparotomia para tal fim. Além disso, pode comprovar histopatologicamente nódulo metastático contra-indicando o tratamento cirúrgico. É relativamente comum o achado de pacientes com queixas abdominais vagas em que o resultado da tomografia é inconspícuo ou há ligeiro aumento dos marcadores tumorais.Catanzaro et al. analisando 80 pacientes com esta apresentação clínica, confirmaram o valor preditivo negativo de 100% para a ecoendoscopia, na suspeita de câncer pancreático. Em outras palavras, o exame ecoendoscópico normal descarta praticamente a chance de existir câncer pancreático. Passando para a doença litiásica do hepatocolédoco, a ecoendoscopia é o método mais acurado para a detecção de cálculos da via biliar principal e da vesícula biliar. Buscarini et al.  concluíram que é menos oneroso se solicitar ecoendoscopia para investigação do ducto biliar antes da colecistectomia laparoscópica, além de menos arriscado, pois são evitados estudos desnecessários de colangiografia retrógrada que tem risco de complicação de cerca de 10%. O mesmo raciocínio torna-se válido para pacientes enviados para investigação de pancreatite aguda idiopática. Em até 30% destes casos, encontram-se microcálculos na vesícula biliar ou no hepatocolédoco através da ecoendoscopia. A ecoendoscopia vem substituindo a mediastinoscopia para detecção de doença metastática linfática no câncer de pulmão. Assim, a ecoendoscopia vem detectando pacientes com doença em estádio IIIb, o que contra-indica a cirurgia. Estes são então encaminhados a quimio e radioterapia. Esta tem sido a indicação mais comum de ecoendoscopia na América do Norte. Harewood et al.  demonstraram que o algoritmo diagnóstico menos oneroso e mais eficaz para a detecção de doença linfática metastática no câncer de pulmão é o uso inicial de ecoendoscopia com punção ecoguiada. Esta foi em média US$ 2.000,00 (dois mil dólares americanos) menos onerosa do que a mediastinoscopia, a biópsia dirigida por tomografia e tomografia por emissão de pósitrons (PET-scan) para esta tarefa. Outro estudo já havia chegado às mesmas conclusões.

 

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